膵臓の診療

＜外来検査＞

超音波診断装置を用いて、腹腔内臓器を観察する検査です。
簡便で体に負担のない検査であり、胆膵疾患に対して最初に行われる検査です。
しかし、観察範囲が限られており膵の一部、胆管の一部で観察困難な部位が存在します。検査前は4時間前からの絶食が必要です。

＜外来検査＞

超音波内視鏡検査は、内視鏡の先端に超音波検査が装着された内視鏡です。膵臓、胆管、胆嚢などを詳細に観察する精密検査です。EUSには、内視鏡スコープを中心に同心円状に超音波信号が発信され、360度の観察が可能なラジアル式と内視鏡に直行する一方向への超音波信号が発信されるコンベックス型のEUSがあります。
腹部超音波検査で消化管ガスの影響で観察不十分である膵頭部、尾部、遠位胆管のついても観察が可能です。胆膵領域疾患には欠かせない検査です。

超音波内視鏡検査

＜入院検査＞

内視鏡を十二指腸まで挿入し、胆管膵管の開口部に細いチューブを挿入して、造影剤を胆管、膵管内へ直接造影剤を注入して胆管膵管の異常を調べる詳しい検査です。
CTなどの検査で胆管腫瘍、膵腫瘍が疑われる場合に、病理学的診断を行うために施行します。
最近では、膵管上皮内癌（最も早期の癌）の診断に有用であることが報告されています。
治療的ERCPとしては、総胆管結石に対しては結石の診断とともに結石除去による治療を行います。
閉塞性黄疸を伴う胆管癌や膵癌患者に対しては、内視鏡的なドレナージ、ステント留置術を行います。

内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査

総胆管結石症例

＜入院検査＞

十二指腸乳頭部腫瘍で内視鏡的生検を行い、腺腫と診断された症例に対して行う内科的治療です。
十二指腸乳頭部腺腫の胆管膵管進展の有無を超音波内視鏡検査（EUS）及びERCPにて診断を行い、進展がない症例に対して行います。
十二指腸乳頭部に対して、内視鏡下にスネアリングを行い、高周波で切除する。切除した検体は内視鏡にて回収します。
治療後の膵炎、胆管炎の予防のために膵管ステント、胆管ステントを留置します。

＜入院検査＞

胆道や膵管内に直接細い内視鏡を挿入して胆道、膵管内を観察する検査です。
胆道疾患では、胆管狭窄の診断や胆管癌の進展度診断、巨大結石などの治療（電気水圧衝撃波）に施行されます。
膵管鏡は、膵管内乳頭状粘液性腫瘍（IPMN）の病変の進展評価に使用されます。

巨大結石に対する胆道鏡を用いた結石除去

胆道鏡を用いた胆管癌の進展度診断A

胆道鏡を用いた胆管癌の進展度診断B

＜入院検査＞

超音波内視鏡を用いた病理組織学的検査です。
専用の超音波内視鏡を挿入し、膵もしくは腹腔内の腫瘤性病変に対して細い針を刺し、腫瘍細胞を回収します。
EUS-FNAによって病気の正確な診断は治療方針の決定に非常に重要です。
最近では、EUS-FNAの検体を用いてゲノム検査も行います。

＜入院検査＞

胆石や癌などによって胆汁の流れ道 (胆管) が閉塞し、胆汁の流れが悪くなり黄疸が出現した症例に対して行われる処置です。
通常は内視鏡的な治療を第一選択として行われますが、内視鏡的治療が困難な症例を対象とします。
体外式の超音波装置を用いて、肝臓内を走行する胆管を確認して、針を刺し、胆管内にチューブを挿入して、流れが悪くなった胆汁を体の外に出す治療です。

膵癌は正式には浸潤性膵管癌とも呼ばれ、膵臓に発生する極めて予後不良な癌です。日本での発生数は年々増加しています。
膵癌の診療においては、まず早期に診断することがとても重要になります。近年の画像診断や病理学的診断の進歩により、より確実な診断が可能となってきました。われわれはCTやMRIなどの画像検査に加え、超音波内視鏡（EUS）や内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）を用いた早期診断にも積極的に取り組んでいます。
治療については、新たに設定された切除可能性分類に基づいて、それぞれの分類に基づいた治療方針に沿って治療を行います。切除可能であれば手術を企図した術前化学療法、切除が困難であれば化学療法、化学放射線療法を積極的に行っています。近年は、ゲノム医療にも積極的に取り組んでいます。

膵頭部癌のCT画像：膵頭部に造影効果の乏しい腫瘤を認める。

膵体部癌のCT画像：膵体部に造影効果の乏しい腫瘤を認め、尾側膵管の拡張を認める。

EUS (convex型) で境界明瞭な低エコー腫瘤を認める。

ERP画像：膵体部主膵管に狭窄を認め、尾側膵管の拡張を認める。

胆道癌は、発生部位により肝門部領域胆管癌、遠位胆管癌、胆嚢癌に分類されます。胆道癌の日本での罹患率も増加傾向にあります。診断ではCT、MRIなどを用いて癌の局在を診断を行い、ERCP検査にて病理学的な診断を行っています。
術式決定のため癌の進展度診断を超音波内視鏡検査やERCPや腔内超音波検査、経口胆道鏡を用いて積極的に行っています。また上記検査に加え、ステップバイオプシーを行いより正確な診断を目指しています。治療については、切除可能な症例に対しては根治的治療のため手術を行っています。
遠隔転移を有する切除不能症例に対しては全身化学療法を行っています。近年は、膵癌と同様にゲノム医療についても取り組んでいます。

遠位胆管癌

遠位胆管癌のCT画像、造影効果を伴う胆管壁肥厚を認めた。

ERC像では遠位胆管に狭窄を認めた。同病変のPOCS像、主病変部では不整な易出血性粘膜を認めた。

①

②

③

肝門部胆管癌

POCS：魚卵様顆粒状粘膜、血管透見の消失した粗糙な粘膜

胆嚢癌のCT所見

胆嚢底部に胆嚢癌を認め、同病変は肝臓との境界が不明瞭となっており、胆嚢癌の直接浸潤を疑う。

慢性膵炎は、多量のアルコール摂取などによる慢性的な炎症によっておこる疾患です。
代償期と非代償期に分類され、代償期では腹痛や背部痛などの症状が起こります。しかし、非代償期に移行すると症状は消失し、膵内分泌機能の低下により糖尿病の増悪や膵外分泌機能の低下による下痢や体重減少が起こります。
慢性膵炎には膵石の合併が多くみられ、特に主膵管内に膵石が発生した場合には内科的治療の適応です。
主膵管内結石、膵石による腹痛、背部痛などの有症状例を絶対的適応として、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）を併用した内視鏡的膵石除去術を行います。
膵管狭窄による膵炎やESWLを用いても結石除去困難な症例に対しては、膵管ステント留置による治療も行っています。

CT膵頭部主膵管内に膵石を認めた。

ERP

バスケットにて結石除去を行った。

多量のアルコール摂取や胆石症によって発症する膵臓の急性炎症疾患です。
代表的な症状として、強い腹痛、背部痛を認め、血液検査で膵酵素の上昇を認めます。
CT検査にて、膵腫大、膵周囲の炎症所見、膵臓の造影不良を認めます。
全身状態や血液検査、CT検査を用いて重症度判定を行います。
重症急性膵炎では死亡率が高く、全身管理の可能な施設での治療が必要です。
膵炎改善後にも合併症を認めるため、長期的な経過観察が必要です。
原因不明の膵炎については、膵癌が隠れている可能性もあり、精密検査が必要です。

急性膵炎の画像所見

膵腫大と膵周囲の脂肪織濃度の上昇

膵腫大と膵周囲に液体貯留

膵体尾部に造影不良域

IPMNは膵管内乳頭状粘液性腫瘍であり、膵管に裏打ちする上皮に乳頭状に増殖し、粘液の産生を特徴とする腫瘍です。
主膵管が拡張する主膵管型、分枝膵管に多房性嚢胞性腫瘍を形成する分枝膵管型、これら両方の特徴をもった混合型に分類されます。
主膵管型は、主膵管径が10mm以上とされ、悪性を合併する頻度が高く、治療方針としては外科的切除が推奨されます。分枝膵管型の多くは経過観察されます。
“high risk stigmata”とされる主膵管径が10mm以上、嚢胞内に造影効果を伴う5mm以上の壁在結節を認める症例、膵頭部病変で閉塞性黄疸を伴う症例は手術適応です。
“worrisome features”とされる嚢胞径≧30mm、造影される結節＜5mm、造影される肥厚した嚢胞壁、主膵管径5-9mm、上流膵の萎縮を伴う主膵管狭窄、リンパ節腫大、CA19-9の高値、及び2年間に5mm以上の嚢胞径増大を認める症例には注意が必要です。

IPMNのMRCP所見

分枝膵管型IPMN

主膵管型IPMN

しばしば閉塞性黄疸で発症し、時に膵腫瘤を形成する特有の膵炎であり、リンパ球と形質細胞の高度な浸潤と線維化を組織学的特徴とし、ステロイドに劇的に反応することを治療上の特徴とする疾患です。
本邦より発信された疾患概念であり、原因は不明であるが、抗γグロブリン血症、高IgG血症、血清IgG4血症や自己抗体の存在、ステロイド反応性などより、その病態に自己免疫機序の関与が考えられています。
血清IgG4の上昇とIgG4陽性形質細胞の著しい浸潤を伴う膵外病変（硬化性胆管炎、硬化性唾液腺炎、後腹膜繊維症、腹腔・肺門リンパ腺腫大、慢性甲状腺炎・間質性腎炎など）が特徴です。

自己免疫性膵炎のCT、ERP画像

CT:膵のソーセージ様腫大、膵周囲にcapsule like rim所見

ERP：びまん性な膵管の狭小化

合流異常症は解剖学的に胆管と膵管とが十二指腸壁外で合流する先天性の疾患です。
男性より女性に頻度が多い疾患です。
十二指腸乳頭部括約筋の作用が及ばないために、膵液と胆汁との逆流が起こり、胆道内に炎症が起こり胆道癌のリスクファクターとされています。
合流異常症には、肝外胆管の形態により胆管拡張型と非拡張型に分類されます。
胆管拡張型は胆管癌の頻度が高く、非拡張型は胆嚢癌の頻度が高いです。
膵胆管合流異常症は診断された場合は、外科的治療の対象となります。

胆管拡張型

胆管非拡張型

胆道結石には、肝内結石、総胆管結石、胆のう結石がああります。
総胆管結石は、無症候性で偶発的に発見される場合や黄疸や胆管炎などによって発見される場合があります。症候性、無症候性関係なく治療対象となる疾患です。
総胆管結石に対する治療の第一選択は内視鏡的治療です。
巨大結石や積み上げ結石などの治療困難症例に対しては、ラージバルーンによる乳頭拡張術、経口胆道鏡を用いた電気水圧衝撃波胆管結石破砕術を行っています。
術後再建腸管の総胆管結石、胆管空腸吻合術後の肝内結石に対してはダブルバルーン内視鏡を用いた結石除去術や、経皮経肝胆道ドレナージ、経皮胆道鏡を用いた電気衝撃波胆管結石破砕術（EHL）などを使用し完全結石除去を行います。

胆道積み上げ結石症例。ラージバルーンにて十二指腸乳頭部を拡張し、結石除去を行った。

巨大なコレステロール結石症例。通常の破砕バスケットでは除去困難なため、胆道鏡下EHLにて結石除去を行った。